訪問診療医が患者家族に銃器で殺害されるという痛ましい事件が起こりました。
訪問診療というのを皆さんはあまりご存じないかもしれませんが、医者としては病院にいて、通院してこられる患者さんを診る方がよほど楽です。わざわざ患家に出向いて診療するというのは、診断のツールがほとんどない中で診察しますので、よほどの経験と能力がないとできません。しかも多くは、昼夜問わずになることも多く体力的にも大変な仕事です。
収入的には、移動の時間も考えるとこなせる患者数も少なく、決して割には会いません。
仕事柄、我々は常日頃残念ながら、患者さんやご家族とのトラブルは、避けることができません。
しかし暴力を受けるしかも殺害されるとなると仕事そのものが遂行できなくなります。
この論文は加害者が患者さんですが、筆者自らの勉強のためにご紹介します。
S Afr Fam Pract (2004). 2021; 63(1): 5393.
Published online 2021 Oct 27. doi: 10.4102/safp.v63i1.5393
南アフリカの地区病院での暴力的で攻撃的な行動をとる患者の管理アプローチ
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8603198/
攻撃的で暴力的な行動は、病院の環境では非常に一般的です。単純な暴言は、救急センター（EC）の患者による明白な攻撃性と暴力に予期せず進行する可能性があります。
攻撃的な行動は、しばしば言葉による虐待的な言葉、言葉による脅迫、威圧的な身体的行動の形で現れます。暴力的な行動とは、怪我、死亡、心理的危害または剥奪につながる可能性のある、自己（自殺）または別の（殺人）または財産、グループまたはコミュニティに対する、脅迫または実際の物理的な力または力の意図的な使用を含みます。
したがって、異常な暴言と攻撃性を持つ個人は、身体的暴力への進行を緩和するために、地域社会と医療現場の両方で緊急事態として扱われるべきです。攻撃的で暴力的な行動の発生率と有病率は、根底にある精神障害、物質使用障害、または併存する精神障害と物質使用障害のある個人で高くなりますが、他の個人もECでこれらの行動を示す可能性があります。
したがって、最前線の臨床医は、状況を悪化させ、暴力を防止または削減する目的で、攻撃的な行動をとる患者を管理する知識と能力を備えている必要があります。
この論文は、攻撃的で暴力的な行動をとる患者を管理するためのエビデンスに基づくアプローチを提示します。１）病院環境における暴力と攻撃性の発生率と有病率
病院環境における暴力は、救急科と精神科ユニットで、他のどの医療環境よりもはるかに多くの暴力と攻撃性を経験しています。
暴言は、医療従事者の大多数によって報告された主な形態の暴力であり、オーストラリアの58.0％からブラジルの100.0％の範囲でした。かなり多くの女性医療従事者、特に看護師（82.0％）が、男性よりも患者からの言葉による虐待を多く経験しています。看護師は、職務を遂行している間、攻撃的で暴力的な患者の出来事を経験する可能性が3倍高くなります。
医療従事者の35.0％から80.0％は、診療中に少なくとも1回は身体的暴行を経験したことがあります。さらに、心理的暴行はヨーロッパの32.2％からオーストラリアの67.0％の範囲です。男性は、医療従事者に対する身体的脅威（63.0％）および暴行（52.0％）の主な加害者です。２）攻撃的で暴力的な行動の予測因子
精神障害（双極性障害や統合失調症など）と暴力的な行動の間には正の関連があるというコンセンサスが研究者の間であります。
非精神科の人口における暴力の生涯有病率は7.3％であり、基礎となる精神疾患を有する人々の16.1％よりも低かった。しかし、物質使用障害のある人は暴力的である可能性が高かった（35％）。薬物使用障害と併存する精神障害のある個人では、暴力的な行動の有病率は43.6％に増加しました。根本的な精神障害の存在に関係なく、物質の誤用の存在下で暴力的な行動への傾向が高まりました。
３）暴力的で攻撃的な患者のための管理アプローチ
非薬理学的
主治医はECでの攻撃性を準備し、予測し、容易に防ぐ必要があります。特定の個人（物質の誤用、以前の暴力、休職中の州の患者の病歴がある人）は、攻撃的で暴力的になるリスクが高くなります。
主治医は非常に落ち着いて、自信を持って、安心して、オープンな性向を保つ必要があります。次の推奨事項は、主治医を安全に保つのに役立ちます。
① 患者に背を向けないでください。
② 患者との直接の眼との接触を避けてください。
③ 患者に理由を説明しないでください。
④ 患者の妄想に挑戦したり、患者に触れたりしないでください。
⑤ 行動に関して明確な制限を設定します。患者に治療を施すために、手動による拘束が必要になる場合があります。機械的拘束は、急性の状況で患者や他の人をできるだけ短い期間保護するために絶対に必要な場合にのみ使用する必要があります。
非薬理学的介入は、攻撃的で暴力的な行動をとる患者への薬理学的介入に先行することが望ましい。主治医は、高リスクの患者、つまり暴力、薬物乱用の病歴のある患者、および休職中の状態の患者に注意する必要があります。すべての病院には、攻撃性の特徴を持つ患者を含む高リスクの患者に対応するための指定された鎮静エリア（監視に適した）が必要です。主治医は、病院のセキュリティ、南アフリカの警察サービス、救急医療サービスなどの他のスタッフの助けを確保し、明確な責任を割り当てる必要があります。
薬理学的管理
目的は、悪影響を避けながら、最大2時間以内に落ち着きを取り戻すことです。オランザピンは、Bakらによる系統的レビューで最も頻繁に研究された薬剤でした。
2時間後の変化は、ハロペリドールに加えてプロメタジン、リスペリドン、オランザピン、ドロペリドール、およびアリピプラゾールに対して最も強い効果を示しました。
繰り返しの経口鎮静に反応しなかった、経口鎮静を拒否した、または自分自身や他の人を重大なリスクにさらした患者には、迅速な鎮静のための筋肉内鎮静が推奨されます。短時間作用型ベンゾジアゼピンによる迅速な鎮静化。鎮静された患者のバイタルサインを常に監視します。
ハロペリドールの筋肉内注射は、ロラゼパム2 mg〜4 mgと併用されることが多く、南アフリカのECでは依然として主流となっています。
結論として、地区病院で働く臨床医は、攻撃的で暴力的な行動をとる患者がしばしばECに現れることを認識しなければなりません。彼らは、攻撃的で暴力的な行動をとる患者のために、エスカレーション解除プロトコルと管理アプローチのトレーニングを受ける必要があります。可能であれば、経口治療を優先する必要があります。ただし、非経口経路を介して一部の患者で鎮静を達成するという観点から、機械的拘束を最小限に適用することができます。
Original Research Open Access Published: 14 December 2021
救急部門の医療従事者に対する暴力の発生率と有病率：多施設横断調査
https://intjem.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12245-021-00394-1
このサウジアラビアとアラブ首長国連邦のいくつかの救急科でのアンケートによりますと、救急部門の492人の20.9％が物理的に攻撃され、32.3％が武器で攻撃されたと述べました。回答者のほとんど（75.6％）は、患者または患者の親族によって言葉で虐待またはいじめられたと報告しました。
ORIGINAL RESEARCH article
Front. Public Health, 07 January 2022 | https://doi.org/10.3389/fpubh.2021.783137
病院内暴力の原因、加害者の特徴、予防および管理措置：中国における341件の深刻な病院内暴力事件の事例分析事件のうち、62.17％は患者の死亡と治療結果への不満が原因でした。さらに、院外紛争（11.14％）も深刻な病院内暴力の主な理由の1つであることがわかりました。犯人は主に男性（80.3％）であり、中学校以下（86.5％）の教育を受けていた。さらに、それらのほとんどは患者の家族でした（76.1％）。医療従事者は、関係者が立法、安全保障、紛争処理能力の面で新たな措置を講じることを緊急に望んでいます。
患者やその家族からの暴力は、主に救急科か精神科ユニットで発生しています。
医療従事者は常に患者やその家族からの暴力に備える必要があるようです。
今回の事件で亡くなられたお医者さんのご冥福をお祈りしますとともに、重傷を負われた医療スタッフの方々の少しでも早いご回復をお祈り申し上げます。
